Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Zespół Zakładów
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Zespół Zakładów
w Makowie Mazowieckim
Rejestracja
Szanowni Państwo

Za pomocą poniższego formularza mogą Państwo skontaktować się z personelem w celu ustalenia terminu wizyty do leakarza specjalisty.
Zwracamy się z uprzejmą prośbą o staranne i dokładne wypełnienie formularza. Ułatwi to personelowi kontakt z Państwem oraz wyeliminuje ewentualne nieporozumienia.
Wypełnij formularz
Imię
Nazwisko
PESEL
Data Urodzenia (np. RRRR-MM-DD)
Telefon kontaktowy (domowy lub komórkowy) (np. XXXXXXXXX)
Adres e-mail
Jednostka organizacyjna
Kategoria medyczna
Treść wiadomości
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych.
* - Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych o stanie mojego stanu zdrowia w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia mnie przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r. , poz.1182).
©Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej - Zespół Zakładów